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专家解读:产ESBLs大肠/肺克血流感染目标治疗?

专家介绍
 
 
 

黄海辉,主任医师-医默相通MSDP

黄海辉 主任医师 


复旦大学附属华山医院
抗生素研究所副所长
复旦大学医学博士

瑞典卡罗林斯卡医学院博士后

 博士生导师

 

 

一、酶抑制剂复合制剂是否可以替代碳青霉烯目标治疗产ESBLs肠杆菌科血流感染?--临床重要问题多年无定论,源于高质量证据的缺乏1

 

 

碳青霉烯类抗生素因其抗菌活性成为产ESBLs细菌所致血流感染的优选药物。然而,碳青霉烯类抗生素耐药的增加已成为全球关注的问题。传统的酶抑制剂复合制剂(BL/BLI)是否可以替代碳青霉烯类治疗产ESBLs肠杆菌科细菌所致血流感染成为临床研究热点。但现有研究(主要以观察性研究为主)的质量不高,且结论并不一致,使这一问题仍然未有定论。


表:碳青霉烯类vs BL/BLI研究举例1

表:碳青霉烯类vs BL/BLI研究举例1-医默相通MSDP

二、MERINO trial:高质量随机对照研究给哌拉西林/他唑巴坦治疗产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌所致血流感染投了反对票2

 


由澳洲专家David L.Paterson博士领衔,历时3年余的MERINO研究原假设哌拉西林/他唑巴坦治疗体外对头孢曲松耐药但对哌拉西林/他唑巴坦敏感的大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌所致血流感染的疗效不劣于美罗培南,但结果却推翻了原假设。MERINO试验结果于2018.9.11在JAMA发表。


MERINO trial研究了什么?
 

MERINO试验是一项国际多中心、开放、平行随机对照、非劣效研究,比较美罗培南 1g q8h或哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q6h静脉滴注,治疗头孢曲松/头孢噻肟耐药的大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌所致BSI成人患者的疗效。主要疗效终点为30天全因死亡率,非劣效界值为5%。


MERINO trial结果是什么?
 

与美罗培南相比,哌拉西林/他唑巴坦在目标治疗头孢曲松耐药的大肠/肺克血流感染时并未达到预期的非劣效假设。因此哌拉西林/他唑巴坦不宜用于产ESBLs肠杆菌科血流感染的目标治疗。


  •  

    1. 研究共计筛选了1646名患者,随机391名患者,可评价病例378例。总体上两组基线情况相仿。产ESBLs菌株占86%(大肠埃希菌85%,肺炎克雷伯菌92.5%)。

  •  

    2. 主要分析集中,哌拉西林/他唑巴坦治疗组和美罗培南治疗组30天全因死亡率分别为12.3%(23/187)和3.7%(7/191),绝对风险差异为8.6%(单侧97.5% CI: -∞ , 14.5%; 非劣效P=0.90),未满足非劣效假设。符合方案集的结果与主要分析集一致。分别按照中等收入和高收入国家,pitt评分,感染细菌,感染地点,初始经验治疗是否适当,是否为尿路来源,免疫功能是否低下进行各亚组分析,其结果亦未达到非劣效界值。

  •  

    3. 尽管随访期短且发生碳青霉烯耐药菌二重感染的例数较少,哌拉西林/他唑巴坦治疗组中碳青霉烯耐药株的检出率并不低于美罗培南治疗组(3.2% vs 2.1%)。


三、MERINO trial给临床什么重要启示?

 

 

头孢曲松耐药大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌血流感染的目标治疗上, 哌拉西林/他唑巴坦组的30天死亡率高于美罗培南。该研究结果不支持哌拉西林/他唑巴坦替代碳青霉烯类用于ESBLs肠杆菌科血流感染的目标治疗。

 

四、MERINO trial尚未回答的问题1

 


  •  

    1. 是否延长哌拉西林他唑巴输注时间可改善临床疗效?

  •  

    2. 是否BL/BLI在经验治疗血流感染,或产ESBL菌所致血流感染以外的其他感染中非劣效于碳青霉烯?

  •  

    3. MERINO研究的结果不应扩大或延伸至新上市的BL/BLI药物,例如头孢洛扎/他唑巴坦或头孢他啶/阿维巴坦,这些药物的有效性仍需要RCT研究的进一步证实。

 

参考文献:

1. Hayden MK, et al. Carbapenem-Sparing Therapy for Extended-Spectrum β-Lactamase-Producing E coli and Klebsiella pneumoniae Bloodstream Infection: The Search Continues. JAMA. 2018 Sep 11;320(10):979-981.

2. Harris PNA, et al. Effect of Piperacillin-Tazobactam vs Meropenem on 30-Day Mortality for Patients With E coli or Klebsiella pneumoniae Bloodstream Infection and Ceftriaxone Resistance: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Sep 11;320(10):984-994.

 
本资讯由默沙东医学团队编辑提供,旨在用于医学专业人士间的学术交流,请勿随意转发或转载。文中相关内容不能以任何方式取代专业的医疗指导,也不应被视为治疗建议。医学专业人士对文中提到的任何药品进行处方时,请严格遵循该药品在中国批准使用的说明书。默沙东不承担相应的有关责任。
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