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急性疼痛,你应当了解的真相

 
 

★ 专家简介 ★

 
本期专家:裘卫东

本期专家:裘卫东

中华医学会疼痛学分会头面组委员

中国中西医结合疼痛学会委员

中国软组织疼痛学会

第六届委员会副主任委员

浙江省医学会疼痛学分会委员

浙江省中西医结合疼痛学会委员

浙江大学附属第二医院疼痛学组组长

 引言 

 
 
 
 

在1995年,美国疼痛学会主席 James Campbell 提出将疼痛列为第五大生命体征,但20多年过去了,且不说发展中国家,甚至发达国家也没能充分地重视疼痛并积极干预。

 

小图标    急性疼痛有多痛? 

 

凡事有轻重缓急,疼痛亦有轻重快慢之分。在自然条件下,分娩痛,毫无疑问是手术室(分娩室)最撕心裂肺的急性疼痛了,从宫口接近全开至分娩中,VAS 8~9分,属重度[1];而到了病房,最惨烈的疼痛莫过于带状疱疹肋间神经痛和癌症暴发性疼痛,VAS平均>8分,均属急性重度疼痛[2,3];在门诊,痛风发作VAS约5~8分,属于中度到重度急性 疼痛[4];值得一提的是,骨关节炎通常而言属于慢性疼痛,但是也有学者将骨关节炎持续2周~3个月的疼痛定义为急性,VAS约 4~8分,也属于中度到重度[5]


 

小图标     痛到伤身

 

那么问题来了:

 
 
 

如果不积极干预这些急性疼痛会怎样?

 
 
 

答:疼痛慢性化,后果严重。

急性疼痛是机体对伤害性刺激(化学、机械、温度)的保护性生理反应,这些伤害性刺激可以是外伤、手术和疾病,疼痛程度与刺激的强弱正相关[6]。而若伤害性刺激过强或是较频繁,直接或间接损伤了外周神经纤维,引起其兴奋性增高,那么会进一步通过神经的电化学传导层层递进,最后像多米诺骨牌一样导致从外周至中枢神经系统的功能及结构改变(学名重塑remodel)[7,8]

这一进程的机制极其复杂,本文暂且不表,而这一系列改变的宏观体现是疼痛阈值降低(学名痛觉过敏allodynia)、阈上刺激的痛觉增强(学名痛觉超敏hyperalgesia)、自发痛(见下图)[9]、疼痛范围扩大、疼痛时间增强等,临床上称为“神经病理性疼痛” ,病理生理角度称为“敏化”,正是敏化的进展,使得疼痛从急性转化为慢性[6]

 

疼痛从急性转化为慢性的敏化进展注:图中A—>B为痛觉超敏,A—>C为痛觉过敏,C点即自发痛(因为此时并无外在刺激)

 

临床研究也已证实,急性疼痛的强度(如NRS评分≥5)是之后慢性疼痛发生率的预测因素[11, 12]。可见,急性疼痛越剧烈的患者,由于伤害性刺激强大,越有可能疼痛慢性化,这也与临床实践相吻合。

疼痛慢性化的危害在于什么?不难看出,慢性疼痛并不能真实体现伤害性刺激,因而丧失了预警的保护性作用[6]。之于临床,难以根治、治疗费用较高、引起焦虑抑郁……不一而足[7]。外科方面,膝骨关节炎TKA术前的慢性疼痛是术后疼痛改善不佳的危险因素[13]


 

小图标    积极镇痛带来获益


那么积极干预急性疼痛,能不能减少慢性疼痛发生率呢?

一项急性疼痛(基于乳腺癌切除术模型)研究表明,术后即刻局部予以不同剂量吗啡+布比卡因镇痛后,早期需补救镇痛比例越低的组,在术后第1个月和第3个月的慢性疼痛发生率越[14]

而另一项急性疼痛(基于腹股沟疝切除术模型)研究表明,NSAIDs与弱阿片类相比,降低术后疼痛及术后慢性疼痛发生率相当[15]。 

但是也有研究发现即便早期积极镇痛,还是不能降低慢性疼痛发生率,这又是为何?临床实境来看,急性期的镇痛往往是在院内进行,严谨而全面,但是患者出院以后往往并不能严格沿循院内的镇痛方案(即依从性不佳),导致在家中疼痛控制不佳,最终慢性化[16]。当然,致痛病因未根除或新发也是一项干扰因素[17]。 


小结

因此,尽管尚缺乏大样本的临床研究佐证,从机制及现有的研究,我们仍然有理由相信,诸如痛风、骨关节炎等疾病的疼痛急性期的早期积极干预、强效镇痛,减少伤害性刺激的传入,对预防疼痛慢性化有重要作用。

 

弦外之音:痛风疼痛也会慢性化吗?
 

针对前述的5种疼痛模型,产后慢性疼痛、带状疱疹后遗神经痛、慢性癌痛和骨关节炎慢性疼痛并不存在争议,但是痛风是否也存在慢性疼痛呢?

尽管尚无系统性探究痛风疼痛慢性化的研究,但基于多项急性痛风的基础研究提示其存在痛觉过敏和痛觉超敏的现象,在分子生物学层面,其存在TRPA1、CGRP、TRPV1等蛋白的激活,而这些分子的激活正是参与了经典的疼痛敏化进程[18-20],痛风患者亦的确不乏急性发作越来越频繁、缓解所需时间越来越长者,这或许同样是慢性化的一种体现。

 

参考文献

[1]江秀敏 等. 阴道分娩疼痛变化趋势及其影响因素分析 [J]. 中国现代医学杂志, 2018, 28(11): 54-9.

[2]鲁启洪 等. 射频温控热凝术治疗带状疱疹后肋间神经痛的疗效观察 [J]. 中国康复医学杂志, 2012, 27(7): 661-2.

[3]曹启旺 等. 普瑞巴林预防癌症爆发痛的临床研究 [J]. 临床麻醉学杂志, 2014, 30(3): 257-9.

[4]陆建立. 依托考昔治疗急性痛风性关节炎的临床观察 [J]. 实用药物与临床, 2014, 17(4): 451-4.

[5]VARENNA M, ZUCCHI F, FAILONI S, et al. Intravenous neridronate in the treatment of acute painful knee osteoarthritis: a randomized controlled study [J]. Rheumatology, 2015, 54(10): 1826-32.

[6]MORLION B, COLUZZI F, ALDINGTON D, et al. Pain chronification: what should a non-pain medicine specialist know? [J]. Current medical research and opinion, 2018, 34(7): 1169-78.

[7]PAK D J, YONG R J, KAYE A D, et al. Chronification of Pain: Mechanisms, Current Understanding, and Clinical Implications [J]. Current pain and headache reports, 2018, 22(2): 9.

[8]PLUIJMS W A, STEEGERS M A H, VERHAGEN A F T M, et al. Chronic post-thoracotomy pain: a retrospective study [J]. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2006, 50(7): 804-8.

[9]BORSTAD J, WOESTE C. The role of sensitization in musculoskeletal shoulder pain [J]. Brazilian journal of physical therapy, 2015, 19(4): 251-7.

[10]神经病理性疼痛诊疗专家组. 神经病理性疼痛诊疗专家共识 [J]. 中国疼痛医学杂志, 2013, 19(12): 705-10.

[11]ADOGWA O, ELSAMADICY A A, VUONG V D, et al. Immediate Postoperative Pain Scores Predict Neck Pain Profile up to 1 Year Following Anterior Cervical Discectomy and Fusion [J]. Global spine journal, 2018, 8(3): 231-6.

[12]HU J, LIAO Q, ZHANG F, et al. Chronic postthoracotomy pain and perioperative ketamine infusion [J]. J Pain Palliat Care Pharmacother, 2014, 28(2): 117-21.

[13]WEBER K L, JEVSEVAR D S, MCGRORY B J. AAOS Clinical Practice Guideline: Surgical Management of Osteoarthritis of the Knee: Evidence-based Guideline [J]. J Am Acad Orthop Surg, 2016, 24(8): e94-6.

[14]MOHAMED S A, ABDEL-GHAFFAR H S, KAMAL S M, et al. Effect of Topical Morphine on Acute and Chronic Postmastectomy Pain: What Is the Optimum Dose? [J]. Regional anesthesia and pain medicine, 2016, 41(6): 704-10.

[15]BUGADA D, LAVAND'HOMME P, AMBROSOLI A L, et al. Effect of postoperative analgesia on acute and persistent postherniotomy pain: a randomized study [J]. Journal of clinical anesthesia, 2015, 27(8): 658-64.

[16]CLARKE H, PAGE G M, MCCARTNEY C J, et al. Pregabalin reduces postoperative opioid consumption and pain for 1 week after hospital discharge, but does not affect function at 6 weeks or 3 months after total hip arthroplasty [J]. British journal of anaesthesia, 2015, 115(6): 903-11.

[17]DANIELL J R, OSTI O L. Failed Back Surgery Syndrome: A Review Article [J]. Asian spine journal, 2018, 12(2): 372-9.

[18]TREVISAN G, HOFFMEISTER C, ROSSATO M F, et al. TRPA1 receptor stimulation by hydrogen peroxide is critical to trigger hyperalgesia and inflammation in a model of acute gout [J]. Free radical biology & medicine, 2014, 72(200-9.

[19]HOFFMEISTER C, SILVA M A, ROSSATO M F, et al. Participation of the TRPV1 receptor in the development of acute gout attacks [J]. Rheumatology, 2013, 53(2): 240-9.

[20]SILVA C R, FROHLICH J K, OLIVEIRA S M, et al. The antinociceptive and anti-inflammatory effects of the crude extract of Jatropha isabellei in a rat gout model [J]. Journal of ethnopharmacology, 2013, 145(1): 205-13.

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