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骨松学院 |《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》骨质疏松症诊断与鉴别诊断解读

随着我国社会人口老龄化进程的急剧推进,骨质疏松症及多种代谢性骨病的患病率显著增加,其引发的多重并发症严重影响国民骨骼健康,也给家庭和社会带来沉重经济负担。为了提高本领域医生、同道们诊治骨质疏松症等骨骼疾病的临床技能,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会(CSOBMR)特别开设了“CSOBMR骨松学院”(CSOBMR Academy)专栏,旨在分享本领域专家们对骨质疏松症及代谢性骨病诊治的观点、经验及体会,并播出专家们系列的精品网络课程。本栏目的部分内容,将同时在默家医讯等微信平台共同刊出。
 
 
2017年10月中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布了新版《原发性骨质疏松症诊疗指南》。默家医讯与中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会网络平台邀请了部分参与指南编写的专家,对于指南不同章节进行详细解读,以飨读者。本期推出的是由北京协和医院李梅教授针对骨质疏松症诊断与鉴别诊断部分的解读。
骨质疏松症的诊断非常重要,是治疗的前提,新版指南建议骨质疏松症的诊断需要完成两个重要的方面,一是明确患者是否是骨质疏松症,第二要注意排除继发性骨质疏松症的可能性。要准确诊断原发性骨质疏松症,应进行全面的病史采集、体格检查、骨密度测定、影像学检查及必要的生化指标测定。
 

2017年新版指南在诊断与鉴别诊断方面较2011年指南有了如下内容更新:

1、详述了以双能X线吸收检测法(DXA)骨密度(BMD)为主的多种骨量测量方法及其特点
2、新增了当中轴骨骨密度检测受限时,可以采用桡骨远端1/3 骨密度用于骨质疏松诊断
3、新增胸腰椎X线侧位影像用于椎体骨折评估的意义、结果判读及指证
4、新增了骨密度Z值的意义及评价标准
5、新增低骨量+非中轴部位的脆性骨折作为骨质疏松症诊断标准
6、新增骨转换生化标志物(BTM)结果的判读
7、更新了骨质疏松症诊疗流程
8、 扩充了需要进行鉴别诊断的疾病种类及药物种类,以及相应的检查项目
一、常用骨密度及骨测量方法
我国即将将骨质疏松症纳入慢病防治规划[1],应重视对骨质疏松症的识别与诊断。骨密度测量是诊断骨质疏松症重要的、且可定量的方法。骨密度及骨测量方法较多,不同方法在骨质疏松症的诊断、疗效监测以及骨折危险性评估中的作用有所不同。2017年指南详述了如下几种常用的骨密度测量方法,包括双能X线吸收检测法(DXA)、定量计算机断层照相术(QCT)、外周QCT(pQCT)和定量超声(QUS)等,具有如下情况者应进行骨密度测量(见表1)。
表1 骨密度测量的临床指征
1 DXA 检测骨密度

DXA骨密度测量是目前公认的骨质疏松症诊断标准,可用于骨质疏松症的诊断、骨折风险性预测和药物疗效评估。其主要测量部位是中轴骨,包括腰椎和股骨近端,如腰椎和股骨近端测量受限,可选择非优势侧挠骨远端1/3(33%)作为测量部位。

DXA正位腰椎测量感兴趣区包括椎体及后方的附件结构,其结果受腰椎退行性改变(如椎体和椎小关节的骨质增生硬化等)和腹主动脉钙化影响。DXA股骨近端测量感兴趣区分别为股骨颈、大粗隆、全髋的骨密度,用于骨质疏松症诊断的感兴趣区是股骨颈和全髋。

另外,不同DXA机器的测量结果如未行横向质控,不能相互比较。新型DXA测量仪所采集的胸腰椎体侧位影像,可用于椎体形态评估及其骨折判定(VFA)。

2 定量CT

QCT可分别测量松质骨和皮质骨的体积密度,较早地反映骨质疏松早期松质骨的丢失状况。QCT通常测量的是腰椎和/或股骨近端的松质骨骨密度。

QCT腰椎测量结果预测绝经后妇女椎体骨折风险的能力类似于DXA腰椎测量的评估。QCT测量也可用于骨质疏松药物疗效观察[2-3]

3 外周骨定量CT

pQCT测量部位多为桡骨远端和胫骨,测量结果主要反映的是皮质骨骨密度,可用于评估绝经后髋部骨折的风险。

因目前无诊断标准,尚不能用于骨质疏松的诊断及临床药物疗效判断。另外,高分辨pQCT除测量骨密度外,还可显示骨微结构及计算骨力学性能参数[2-3]

4 定量超声

QUS定量超声测量的主要是感兴趣区(包括软组织、骨组织、骨髓组织)结构对声波的反射和吸收所造成超声信号的衰减结果,通常测量部位为跟骨。QUS测量结果不仅与骨密度有不同程度的相关,还可提供有关骨应力、结构等方面的信息。

目前主要用于骨质疏松风险人群的筛查和骨质疏松性骨折的风险评估,但还不能用于骨质疏松症的诊断和药物疗效判断。目前国内外尚无统一的QUS筛查判定标准,可参考QUS设备厂家提供的信息,如结果怀疑骨质疏松,应进一步行DXA测量。

二、胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定

椎体骨折常因无明显临床症状被漏诊,需要在骨质疏松性骨折的危险人群中开展椎体骨折的筛查。胸腰椎X线侧位影像可作为判定骨质疏松性椎体压缩性骨折首选的检查方法。2017年指南详述了进行常规胸腰椎X。

线侧位摄片及骨折判定的方法(Genant目视半定量法)及指征(见表2)。如在检查中见到其他异常X线征象时,应进一步选择适宜的影像学检查,进行影像诊断和鉴别诊断。

表2 进行胸腰椎X线侧位影像检查的指征
三、骨转换生化标志物

骨转换生化标志物分为骨形成和骨吸收标志物。这些标志物的测定有助于鉴别原发性和继发性骨质疏松、判断骨转换类型、预测骨丢失速率、评估骨折风险、了解病情进展、选择干预措施、监测药物疗效及依从性等。

原发性骨质疏松症患者的骨转换标志物水平往往正常或轻度升高。如果骨转换生化标志物水平明显升高,需排除高转换型继发性骨质疏松症或其他疾病的可能性,如原发性甲状旁腺功能亢进症、畸形性骨炎及某些恶性肿瘤骨转移等。

在诸多标志物中,推荐空腹血清I型原胶原N端前肽(P1NP)和空腹血清I型胶原C末端肽交联(S-CTX)分别为反映骨形成和骨吸收敏感而特异的生化标志物。

四、骨质疏松症诊断

骨质疏松症的诊断主要基于DXA骨密度测量结果和/或脆性骨折。

1 基于骨密度结果的诊断

DXA测量的骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断指标。对于绝经后女性、50岁及以上男性,建议参照WHO推荐的诊断标准。2017年指南在原有中轴骨骨密度T值≤-2.5的基础上,增加了桡骨远端1/3骨密度T值≤-2.5。

也需诊断为骨质疏松症的标准。同时2017年指南明确了,对于儿童、绝经前女性和50岁以下男性,骨密度水平的判断建议用同种族同性别的Z值,将Z值≤-2.0视为“低于同年龄段预期范围”或低骨量。

2 基于脆性骨折的诊断

2017年指南还明确了基于脆性骨折的骨质疏松症诊断标准(见表3)。

表3 骨质疏松症诊断标准
3 同时2017年指南更新了骨质疏松症诊疗流程(见表4)
表4 骨质疏松症诊疗流程
五、骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查
1 骨质疏松症鉴别诊断

骨质疏松症可由多种疾病或药物所致。在诊断原发性骨质疏松症之前,一定要重视和排除其他影响骨代谢的疾病或药物,以免发生漏诊或误诊。

2017年指南扩充了需要鉴别诊断的骨质疏松症病因(见表5),也扩充了可能导致继发性骨质疏松症的药物(见表6)。

表5 引起继发性骨质疏松症的不健康生活方式和主要疾病
表6 引起继发性骨质疏松症的常见药物
2 基本检查项目

为了准确诊断原发性骨质疏松症,并排除继发性骨质疏松症,2017年指南扩充了应做的基本实验室检查项目及骨骼影像学检查项目,以及有助于进行鉴别诊断的酌情检查项目。

(1) 基本实验室检查:血常规,尿常规,肝、肾功能,血钙、磷和碱性磷酸酶水平,血清蛋白电泳,尿钙、钠、肌酐和骨转换标志物等。

原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围,当有骨折时血碱性磷酸酶水平可轻度升高。如以上检查发现异常,需要进一步检查,或转至相关专科做进一步鉴别诊断。

(2) 骨骼X线影像:当X线影像显示骨质疏松时,证明其骨质已丢失达30%以上。胸腰椎侧位X线影像,可作为骨质疏松椎体压缩性骨折及其程度判定的首选方法。

X线影像所示的骨质密度,受投照条件和阅片者主观等因素的影响,且不易量化评估,故X线影像不用于骨质疏松症的早期诊断。但根据临床症状和体征选择性进行相关部位的骨骼X线影像检查,可反映骨骼的病理变化,为骨质疏松症的诊断和鉴别诊断提供依据。

(3)酌情检查项目:为进一步鉴别诊断的需要,可酌情选择性进行以下检查,如血沉、C-反应蛋白、性腺激素、血清泌乳素、25羟维生素D、甲状旁腺激素、甲状腺功能、尿游离皮质醇或小剂量地塞米松抑制试验、血气分析、尿本周蛋白、血尿轻链,甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。

由此可见
骨质疏松症的诊断及鉴别诊断是疾病得以合理治疗的必要环节及前提。除了完成准确的骨密度测量以外,详细地采集病史,进行骨转换生化指标检测、必要的骨骼影像学评估,以及相应的内分泌激素检测、肿瘤标志物检测,甚至必要时进行骨扫描和骨活检,都有助于疾病的准确诊断。
参考文献
1. 国务院办公厅.中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)[EB/OL].(2017-02-14)[2017-08-25].
http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-02/14/congtent_5167886.htm.
2. Shepherd JA, Schousboe JT, Broy SB, et al. Executive Summary of the 2015 ISCD Position Development Conference on Advanced Measures From DXA and QCT: Fracture Prediction Beyond BMD[J]. J Clin Densiton, 2015,18:274-286.
3. Engelke K, Adams JE, Armbrecht G, et al. Clinical use of quantitiative computed tomography and peripheral quantitative computed tomography in the management of osteoporosis in adults: the 2007 ISCD official Positions [J]. J Clin Densition, 2008,11:123-162.
4. Genant HK, Wu CY, van Kuijk C, et al. Vertebral fracture assessment using a semiquantitative technique [J]. J Bone Miner Res,1993,8:1137-1148.
5. Hu WW, Zhang Z, He JW, et al. Establishing reference intervals for bone turnover markers in the healthy shanghai population and the relationship with bone mineral density in postmenopausal women [J]. Int J Endocrinol,2013,2013:513925.doi:10.1155/2013/513925.
6.Gao C, Qiao J, Li SS, et al. The levels of bone turnover markers 25(OH)D and PTH and their relationship with bone mineral density in postmenopausal women in suburban district in China[J]. Osteoporos Int, 2017,28:211-218.
7.Li M, Li Y, Deng WM, et al. Chinese Bone Turnover Marker Study: reference ranges for C-terminal telopeptide of type I collagen and procollagen I N-terminal peptide by age and gender[J].PLoS One, 2014,9:e103841.doi:10.1371/journal.pone.0103841.
8.Li M, Lv F, Zhang ZL, et al. Establishment of a normal reference value of parathyroid hormone in a large healthy Chinese population and evaluation of its relation to bone turnover and bone mineral density[J].Osteoporos Int,2016,27:1907-1916.
9. 原发性骨质疏松症诊疗指南(2017);中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会;中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2017年9月第10卷第5期。
           
专家介绍
               

李梅 医学博士
学术任职
北京协和医院内分泌科主任医师、教授、博士导师
中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会秘书长
北京医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会常务委员
中国研究型医院学会罕见病分会理事
全国卫生产业企业管理协会慢病防治分会常务理事
发表著作及研究课题
《基础医学与临床杂志》和《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》杂志编委;
主持国家自然科学基金项目三项、中华医学会骨质疏松专项课题一项
以第一作者和通讯作者,已在SCI收录杂志发表文章30篇,核心医学期刊发表文章80余篇
           
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