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深度神经肌肉阻滞改善腹腔镜手术中术野显露:系统性综述⁃meta分析

 

 

 

摘 要

神经肌肉阻滞常用于腹腔镜手术,可通过松弛腹壁肌肉,防止突发性肌肉收缩,改善手术条件。而常规采用深度肌松目前仍存在争议,故此就有关评价深度肌松对腹腔镜手术中术野显露和转归影响的临床研究,进行系统性综述meta分析。文献检索情况:自建库至201612月间,收录在MedlineEmbase以及Central database数据库中的临床研究,类型包括随机试验、病例交叉研究和队列研究;共纳入12项评价深度肌松对术野显露影响的临床研究。系统评价的结果表明,与中度肌松比较,深度肌松可优化腹腔镜手术中术野显露[术野显露评分(1-5分)均数差0.65分,95%可信区间0.470.83分],且有利于低压气腹的实施。深度肌松还可降低麻醉恢复后疼痛程度[疼痛评分均数差-0.52 分,95%可信区间-0.71~-0.32分]。由此认为,深度肌松可改善腹腔镜手术条件,并降低术后疼痛程度,而可否降低术中并发症发生,改善术后转归,有待进一步研究。

 

 

 

背 景

在过去十几年间,腹腔镜手术量急剧增加。与开腹手术相比,腹腔镜手术后疼痛减轻,患者住院时间缩短,满意度提高1。然而建立气腹时腹腔压力升高可影响机体稳态,引起心血管、肺脏和肾脏等生理功能的改变。此外,研究表明气腹可能是引起术后肩部疼痛的重要因素之一2。虽然降低气腹压力可减轻患者术后疼痛,并降低腹腔镜手术相关并发症的发生,但不宜过低,不仅不利于术野显露,还会增加术中并发症或中转开腹术的机率3,多项研究表明,深度肌松可改善不同类型腹腔镜手术中术野显露程度1,4-5。肌松程度常采用肌松监测仪4个成串刺激(TOF)监测:达到中度肌松时TOF计数为1-3,受体阻滞率75%90%;达到深度肌松时TOF计数为0,强直刺激后单刺激肌颤搐计数(PTC)≤26。神经肌肉阻滞常用于腹腔镜手术,可通过松弛腹壁肌肉,防止突发性的肌肉收缩,改善手术条件8,尤其是深度肌松,但可能导致术后残余肌松,延迟患者呼吸功能恢复,增加误吸的风险。舒更葡糖钠的问世使得拮抗深度肌松成为可能,有助于防止残余肌松相关不良事件的发生7。尽管如此,腹腔镜手术中常规实施深度肌松,目前仍存在争议:Madsen9的综述表明,几项低偏倚风险的临床研究证实深度肌松可改善术野显露程度及患者预后(如减轻术后疼痛);而Kopman10-11则认为目前并无强有力的临床证据支持腹腔镜手术可常规实施深度肌松,也无证据支持深度肌松优于中度肌松。笔者首次采用系统性综述meta分析法,就深度肌松改善腹腔镜手术中术野显露和临床转归的情况,进行系统评价。  

 

 

 

方 法

本系统性综述遵循PRISMA指南,方法学于2016727日在PROSPERO“国际前瞻性系统综述登记平台”预先详述并注册(注册号:CRD42016042144)。经过筛选12项研究纳入定性综合分析,10项研究纳入定量综合分析(meta分析)。

1.研究方法

 

 

1. 入选研究的主要特征(n=15

 

引自:British Journal of Anaesthesia ,2017,1186):834-842

 

 

2. 偏倚风险的评估

 

引自:British Journal of Anaesthesia ,2017,1186):834-842

 

 

 

结 果

>>>>术野显露程度的meta分析

术野显露程度的meta分析纳入了7项研究,结果表明,深度肌松可优化腹腔镜手术术野显露程度[术野显露评分(1-5分) 均数差0.65分,95%CI 0.470.83分],见图3。研究间的异质性检验系数46% 

 

 3 深肌松可改善腹腔镜手术术野显露 

 

引自:British Journal of Anaesthesia ,2017,1186):834-842

 

>>>>手术时间的meta分析

手术时间的meta分析纳入了8项研究,结果表明,深度肌松组与中度肌松组手术时间无差异,见图4。仅Koo4报告了深度肌松组手术时间明显缩短。研究间的异质性检验系数0 

 

 4 深肌松未缩短腹腔镜手术时间 

引自:British Journal of Anaesthesia ,2017,1186):834-842

 

>>>>麻醉恢复后疼痛程度的meta分析

麻醉恢复后1h内疼痛程度的meta分析纳入了5项研究,结果表明,深度肌松可降低麻醉恢复后疼痛程度[疼痛评分(0-10分评分法)均数差-0.52分,95%CI0.71~-0.32分],见图5,研究间的异质性检验系数0。报告术后24h疼痛程度的研究过少,故未进行meta分析。 

5 深肌松可减轻麻醉恢复后疼痛程度 

引自:British Journal of Anaesthesia ,2017,1186):834-842

 

>>>>术后24h及其之后的疼痛程度

6项研究报告了术后疼痛程度,其中2项研究1,4结果表明,术后1d总体疼痛和肩部疼痛评分均降低。

 

>>>>气腹压力

Madsen2对深度肌松联合低气腹压力(1.1 kPa)和中度肌松联合标准气腹压力(1.6 kPa)进行了比较,结果表明,深度肌松联合低气腹压力可减轻术后肩部疼痛,且不延长手术时间。在Kim1的研究中,2组均逐渐增加气腹压力直至术野显露满意,结果表明,深度肌松组逐渐增加的气腹压力较低。

 

>>>>并发症情况

所有研究均未报告深度肌松相关并发症,如过敏反应、心血管反应或残余肌松等。

 

>>>>住院时间

2项研究1-2报告了住院时间,结果表明,深度肌松或中度肌松患者住院时间无差异。 

 

 

 

讨 论

本系统性综述结果表明,与中度肌松比较,深度肌松可优化腹腔镜手术中术野显露,对手术时间无影响,且有利于低压气腹的实施,扩大腹腔空间。深度肌松下低压气腹时术野显露满意1,且较少中转为高压气腹4,12。此外,深度肌松相关并发症未见报告。本meta分析结果表明,深度肌松可减轻麻醉恢复后疼痛程度,无证据显示深度肌松可缩短住院时间。

本系统性综述结果表明,深度肌松有利于实施低压气腹。有研究探讨了低压气腹的优势。近期一项系统性综述表明,与标准气腹压力比较,低气腹压力可减轻腹腔镜手术后疼痛程度13。另一项比较腹腔镜手术中低气腹压力和标准气腹压力的系统性综述表明,实施低气腹压力时术野显露程度较差,而理论上实施深度肌松可解决此问题3。深度肌松降低术后疼痛评分的潜在机制可能是其对腹壁肌张力的影响。腹腔镜手术中,深度肌松降低腹壁肌张力使腹壁松弛,从而减轻了因气腹压力增加所致的腹部牵拉引起的疼痛。 

 

 

总 结

综上所述,与中度肌松比较,深度肌松不仅可优化腹腔镜手术中术野显露,有利于低气腹压力的实施,还可降低麻醉恢复后疼痛程度,而可否降低术中并发症发生,改善术后转归,有待进一步研究。

Deep neuromuscular block to optimize surgical space conditions during laparoscopic surgery: a systematic review and meta-analysis首次发表在《British Journal of Anaesthesia》,2017,1186):834-842,中文版发表于《中华麻醉学》20179月第37卷第91028-1036页,本文根据中文版整理。 

 

参考文献
[1]. Kim MH, Lee KY, Lee KY, Min BS, Yoo YC. Maintaining optimal surgical conditions with low insufflation pressures is possible with deep neuromuscular blockade during laparoscopic colorectal surgery: a prospective, randomized, doubleblind, parallel-group clinical trial. Medicine 2016; 95: e2920
[2]. Madsen MV, Istre O, Staehr-Rye AK, et al. Postoperative shoulder pain after laparoscopic hysterectomy with deep neuromuscular blockade and low-pressure pneumoperitoneum: a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol 2016;33: 341–7
[3]. Kyle EB, Maheux-Lacroix S, Boutin A, Laberge PY, Lemyre M. Low vs standard pressures in gynecologic laparoscopy: a systematic review. JSLS 2016; 20: e2015.00113
[4]. Koo BW, Oh AY, Seo KS, Han JW, Han HS, Yoon YS. Randomized clinical trial of moderate versus deep neuromuscular block for low-pressure pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 2016; 40: 2898–903
[5]. Staehr-Rye AK, Rasmussen LS, Rosenberg J, et al. Surgical space conditions during low-pressure laparoscopic cholecystectomy with deep versus moderate neuromuscular blockade: a randomized clinical study. Anesth Analg 2014;119: 1084–92
[6]. Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, Eriksson LI, Mirakhur RK, Viby-Mogensen J. Good clinical research practice in pharmacodynamics studies of neuromuscular blocking agents II: the Stockholmrevision. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 789–808
[7]. Brull SJ, Kopman AF. Current status of neuromuscular reversal and monitoring: challenges and opportunities. Anesthesiology 2016; 111: 110–9
[8]. Madsen MV, Staehr-Rye AK, G€atke MR, Claudius C. Neuromuscular blockade for optimising surgical conditions during abdominal and gynaecological surgery: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand 2015; 59: 1–16
[9]. Madsen MV, Staehr-Rye AK, Claudius C, G€atke MR. Is deep neuromuscular blockade beneficial in laparoscopic surgery? Yes, probably. Acta Anaesthesiol Scand 2016; 60: 710–6
[10]. Kopman AF, Naguib M. Is deep neuromuscular block beneficial in laparoscopic surgery? No, probably not. Acta Anaesthesiol Scand 2016; 60: 717–22
[11]. Kopman AF, Naguib M. Laparoscopic surgery and muscle relaxants: is deep block helpful? Anesth Analg 2015; 120: 51–8
[12]. Yoo YC, Kim NY, Shin S, et al. The intraocular pressure under deep versus moderate neuromuscular blockade during low-pressure robot assisted laparoscopic radical prostatectomy in a randomized trial. PLoS One 2015; 10:e0135412
[13]. Ozdemir-van Brunschot DM, van Laarhoven KC, Scheffer GJ, Pouwels S, Wever KE, Warle MC. What is the evidence for the use of low-pressure pneumoperitoneum? A systematic review. Surg Endosc 2016; 30: 2049–65

 

编辑:张小艳    审核:龚蔚

 

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