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深度神经肌肉阻滞:患者、麻醉医生和外科医生面临的优势和挑战

 
 
 
  摘  要  
 
 
 

肌松剂(NMBAs)使用后肌松残余经常发生,并伴随一系列不良反应:从患者的不适,到呼吸系统并发症甚至死亡。肌松残余是由多种因素导致的,包括过量使用肌松剂(NMBAs)、对肌松监测不充分以及抗胆碱酯酶药物拮抗肌松的局限性(起效相对较慢且不能拮抗深度肌松)。

 
 
 引  言 

由于对新技术的充分认识需要一段时间,因此新技术的发现和临床实践往往是有一定的时间间隔。肌松剂的发现和临床实践亦是如此。

在临床实践中引入舒更葡糖钠减少了对肌松残余的担忧,并可能允许临床医生“挑战极限”给予NMBAs。本章将探讨是否需要增加肌松深度、是否需要在维持深度肌松时进行监测以及与维持深度肌松相关的一些风险。

神经肌肉阻滞在外科手术中的作用
 

随着外科手术方式的改变,NMBAs的使用也在不断发展。大多数气管插管接受全身麻醉的成年患者需要使用NMBAs。NMBAs在全身麻醉期间提供肌肉松弛作用,但它们不具有镇静、镇痛或遗忘的作用。传统上,当NMBAs用于维持术中肌松时,给予的剂量应能够维持TOF刺激存在1-3个反应。然而此时仍存在膈肌运动。除非患者使用深度神经肌肉阻滞,即强直刺激后计数(PTC)≤3,这一计数比传统上推荐的TOFC为1-3的程度更深。

当维持更深的肌松时,术中知晓的风险可能会增加,因为神经肌肉深度阻滞的患者无法进行任何体动,而肌松程度较弱的患者可以体动,这可以反映出麻醉深度不足[1]。在全身麻醉期间术中知晓并不常见,但可能会产生严重的后果:据估计,在美国每年有20000至40000名患者在全身麻醉期间存在术中知晓。[2]

有关肌松残余发生率的报道高达60%。虽然常规使用肌松监测仪可降低肌松残余的发生率[3,4],但针对任意肌松深度的定量监测却并不常使用[5]

舒更葡糖钠能够消除使用维库溴铵或罗库溴铵的患者的肌松残余,但其剂量取决于使用时患者的肌松深度。自舒更葡糖钠用于临床,常规的临床实践和研究表明,虽然肌松残余的发生有所减少,但仍未被完全消除[6,7,8]。但使用适当剂量的舒更葡糖钠以消除术后肌松残余这一方式,却为非去极化肌松药的更好地用于临床创造了全新的机会。

外科手术中神经肌肉阻滞的发展趋势
 

自从舒更葡糖钠应用于临床以来,一直有人建议在显微喉镜、机器人和腹腔镜手术中增加肌松的维持深度,尤其在显微喉镜手术中需要声带完全制动。在接受瑞芬太尼/异丙酚麻醉的患者中,与接受相同麻醉剂和较浅肌松(TOFC为1-2)的患者相比,深度肌松(PTC为1-2)更有利于喉镜的操作和声带的暴露:声带运动减少、提供更好的手术条件、减少术中咳嗽以及减少患者术中的体动[9]。因为相对于拇内收肌[10],喉部的肌群对非去极化NMBAs更具有耐受性。因此,正如研究中所发现的,在深度肌松期间,声带的运动将会减少。但值得注意的是,尽管存在这种差异,两组手术所需时间大致相同,恶心、呕吐和咽喉痛等并发症在两个研究组之间也没有明显差别。浅肌松组的患者报告了更严重的口干——可能是因为对患者给予了格隆溴铵。

我们还对在腹腔镜妇科或泌尿外科手术中采用深度肌松的潜在优势进行了研究。在腹腔镜手术中,随着腹内压的增加,出现了一些生理变化。心血管系统的影响包括静脉回流减少和左室舒张末期容积下降,右心房和肺动脉阻塞压力增加,全身和肺动脉阻力和动脉压增加。呼吸系统的变化原因也是多因素的,气腹可降低肺顺应性,增加气道峰压,降低功能残气量。二氧化碳的吸收会导致呼吸性酸中毒。虽然由于腹内压力升高,肾小球滤过率、肾血浆流量和尿量降低,使得肾功能受到影响,但是气腹对内脏功能的影响是血管收缩和血管扩张平衡的结果。另外,二氧化碳气腹导致术后切口、腹壁和肩部疼痛——可能是由于二氧化碳吸收形成的碳酸酸化所致。

鉴于伴随气腹所发生的生理变化,降低手术时的腹内压是很有必要的,许多研究 [11-16]已经证明,在腹腔镜手术中,深度肌松允许较低气腹压,并且能扩大腹腔容积。然而,这些发现对临床实践的影响仍难以确定。

一些研究则更谨慎地考虑了这些改变(降低腹内压和扩大腹腔容积)对手术条件和患者预后的实际影响[17-20] 。最近的一篇综述中[21]所描述的,腹腔镜手术中的吸气峰值和腹内压不会受到使用阿曲库铵维持的肌松深度的影响。另外,深肌松仍存在其他潜在优势,如减少气栓、提高血流动力学稳定性、改善肾功能和减少术后疼痛。

过分夸大术后肌松残余的缺点和风险[22-25],可能会否定常规维持深肌松的潜在优势。最近,有研究描述了神经肌肉功能的不完全恢复对重新插管和非计划进入ICU的影响[26]。但即使使用了舒更葡糖钠,仍无法完全避免术后残余肌松的发生。有研究表明,不进行肌松监测,并给予大剂量的肌松剂之后,无法确定使肌力完全恢复所必需的舒更葡糖钠的合适剂量是多少。因此,每当给予肌松剂时,应该对肌松深度进行监测。追加的肌松剂和拮抗剂的使用剂量,也应根据对TOF刺激的反应而定 [27,28]。虽然现有的定量监测仪在临床实践中的使用有限[29],但它们的正确使用将指导肌松剂和拮抗剂的使用剂量,从而降低肌松残余的发生率。

结 论

虽然肌松剂对现代外科手术的发展作出了贡献,但他们对患者预后的影响仍未被完全清楚认知。自从这些药物被首次引入临床实践以来[30,31],它们对患者功能和康复影响不断被人们所认识。尽管如此,它们的使用仍然与患者围术期并发症发生率和死亡率的有关。什么是神经肌肉功能的充分恢复?直到几年前,人们将其定义到TOFR>0.9。然而,即使是这种程度的恢复也可能是不完全的。Kopman证明,在志愿者中,TOFR>0.9与视力障碍和其他肌肉力量恢复不充分的迹象有关[4],Eikermann已经证明,即使在TOFR完全恢复之后,应激性神经肌肉功能,也会出现先前未认识到的虚弱[32]

除非确定完全恢复的定义,并且对肌松深度监测达到一致,否则很难推荐维持深度肌松的NMBAs剂量,除了短期内使用或明确的目的如气管内插管。要改变现有的临床实际操作,需要进行大规模的多中心研究以确定有效的给药模式和适用剂量,并且需要有更好的定量肌松监测仪,作为临床实践中的一个常规部分。

 

主要参考文献
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1.Dubovoy T, Shanks AM, Devine S, Kheterpal S. Frequency of inadequate neuromuscular blockade during general anesthesia. J Clin Anesth. 2017;36:16–20.

2.Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, Finkel KJ, Searleman AC, Selvidge JA, et al. Anesthesia awareness and the bispectral index. N Engl J Med [Internet]. 2008;358:1097–108.

3. Todd MM, Hindman BJ, King BJ. The implementation of quantitative electromyographic neuromuscularmonitoring in an academic anesthesia department. Anesth Analg. 2014;119:323–31.

4. Murphy GS, Szokol JW, Avram MJ, Greenberg SB, Marymont JH, Vender JS, et al. Intraoperative acceleromyography monitoring reduces symptoms of muscle weakness and improves quality of recovery in the early postoperative period. Anesthesiology. 2011;115: 946–54.

5. NaguibM, Kopman AF, Lien CA, Hunter JM, Lopez A, Brull SJ. A survey of current management of neuromuscular block in the United States and Europe. Anesth Analg. 2010;111:110–9.

6. Nemes R, Fülesdi B, Pongrácz A, Asztalos L, Szabó-Maák Z, Lengyel S, et al. Impact of reversal strategies on the incidence of postoperative residual paralysis after rocuroniumrelaxation without neuromuscular monitoring: a partially randomised placebo controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2017;34:609–16.

7. Milne I, Ong S, Ong JS, Cheung KC, Schauer AA, Buttar SB, et al. The influence of introducing unrestricted access to sugammadex and quantitative neuromuscular monitors on the incidence of residual neuromuscular block at a tertiary teaching hospital. An audit of “real-life.”. Anaesth Intensive Care. 2016;44:784.

8. Kotake Y, Ochiai R, Suzuki T, Ogawa S, Takagi S, Ozaki M, et al. Reversal with sugammadex in the absence of monitoring did not preclude residual neuromuscular block. Anesth Analg. 2013;117: 345–51.

9. Kim HJ, Lee K, ParkWK, Lee BR, Joo HM, Koh YW, et al. Deep neuromuscular block improves the surgical conditions for laryngeal microsurgery. Br J Anaesth. 2015;115:867–72.

10. Laycock JRD, Donati F, Smith CE, Bevan DR. Potency of atracurium and vecuronium at the diaphragm and the adductor pollicis muscle. Br J Anaesth. 1988;61:286–91.

11. Martini CH, BoonM, Bevers RF, Aarts LP, Dahan A. Evaluation of surgical conditions during laparoscopic surgery in patients with moderate vs deep neuromuscular block. Br J Anaesth. 2014;112:498–505.

12. Lindekaer AL, Halvor Springborg H, Istre O. Deep neuromuscular blockade leads to a larger intraabdominal volume during laparoscopy. J Vis Exp 2013;(76). PMID: 23851450.

13. Staehr-Rye AK, Rasmussen LS, Rosenberg J, Juul P, Lindekaer AL, Riber C, et al. Surgical space conditions during low-pressure laparoscopic cholecystectomy with deep versus moderate neuromuscular blockade: a randomized clinical study. Anesth Analg. 2014;119:1084–92.

14. Blobner M, Frick CG, Stäuble RB, Feussner H, Schaller SJ, Unterbuchner C, et al. Neuromuscular blockade improves surgical conditions (NISCO). Surg Endosc Other Interv Tech. 2014;29:627–36.

15. Van Wijk RM, Watts RW, Ledowski T, Trochsler M, Moran JL, Arenas GWN. Deep neuromuscular block reduces intra-abdominal pressure requirements during laparoscopic cholecystectomy: a prospective observational study. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59:434–40.

16. Dubois PE, Putz L, Jamart J, Marotta ML, Gourdin M, Donnez O. Deep neuromuscular block improves surgical conditions during laparoscopic hysterectomy: a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2014;31:430–6.

17. MadsenMV, GätkeMR, Springborg HH, Rosenberg J, Lund J, Istre O. Optimising abdominal space with deep neuromuscular blockade in gynaecologic laparoscopy—a randomised, blinded crossover study. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59:441–7.

18. Barrio J, Errando CL, San Miguel G, Salas BI, Raga J, Carrión JL, et al. Effect of depth of neuromuscular blockade on the abdominal space during pneumoperitoneum establishment in laparoscopic surgery. J Clin Anesth. 2016;34:197–203.

19. Baete S,Vercruysse G, Vander LM, De Vooght P, Van Melkebeek J, Dylst D, et al. The effect of deep versus moderate neuromuscular block on surgical conditions and postoperative respiratory function in bariatric laparoscopic surgery: a randomized, double blind clinical trial. Anesth Analg. 2017;124:1469–75.

20. Bruintjes MH, Van Helden EV, Braat AE, Dahan A, Scheffer GJ, Van Laarhoven CJ, et al. Deep neuromuscular block to optimize surgical space conditions during laparoscopic surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2017;118:834–42.

21. Kopman AF, Naguib M. Laparoscopic surgery and muscle relaxants: is deep block helpful? Anesth Analg. 2015;120:51–8.

22. Brull SJ, Kopman AF. Current status of neuromuscular reversal and monitoring. Anesthesiology. 2017;126:173–90.

23. Murphy GS. Neuromuscular monitoring in the perioperative period. Anesth Analg. 2018;126:464–8. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000002387.

24. Plaud B, Debaene B, Donati F, Marty J. Residual paralysis after emergence from anesthesia. Anesthesiology. 2010;112:1013–22.

25. Murphy GS, Brull SJ. Residual neuromuscular block: lessons unlearned. Part I: definitions, incidence, and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block. Anesth Analg. 2010;111:120–8.

26. Belcher AW, Leung S, Cohen B, Yang D, Mascha EJ, Turan A, et al. Incidence of complications in the post-anesthesia care unit and associated healthcare utilization in patients undergoing non-cardiac surgery requiring neuromuscular blockade 2005–2013: a single center study. J Clin Anesth. 2017;43:33–8.

27. Kopman AF, Eikermann M. Antagonism of non-depolarising neuromuscular block: current practice. Anaesthesia. 2009;64:22–30.

28. Fuchs-Buder T, Meistelman C, Alla F, Grandjean A, Wuthrich Y, Donati F. Antagonism of low degrees of atracurium-induced neuromuscular blockade: dose-effect relationship for neostigmine. Anesthesiology. 2010;112:34–40.

29. Claudius C, Skovgaard LT,Viby-Mogensen J. Is the performance of acceleromyography improved with preload and normalization?: a comparison with mechanomyography. Anesthesiology. 2009;110:1261–70.

30. Cullen S. The use of curare for the improvement of abdominal muscle relaxation during inhalation anesthesia. Surgery.1943;14:216.

31. Beecher HK, Todd DP. A study of the deaths associated with anesthesia and surgery: based on a study of 599, 548 anesthesias in ten institutions 1948-1952, inclusive. Ann Surg. 1954;140:2–35.

32. Eikermann M, Gerwig M, Hasselmann C, Fiedler G, Peters J. Impaired neuromuscular transmission after recovery of the trainof-four ratio. Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51:226–34.

33. Baumüller E, Schaller SJ, Chiquito Lama Y, Frick CG, Bauhofer T, Eikermann M, et al. Postoperative impairment of motor function at train-of-four ratio ≥ 0.9 cannot be improved by sugammadex (1 mg kg−1). Br J Anaesth. 2015;114:785–93.

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