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肌松深度对腹腔镜结直肠手术条件的影响:一项随机对照研究

 

 — 本期亮点 

 前瞻性随机对照研究

 在接受选择性腹腔镜结直肠手术的患者中,与中度肌松相比,使用深肌松可降低IAP警报的发生率并改善手术条件

 在接受选择性腹腔镜结直肠手术的患者中,与中度肌松相比,使用深肌松可降低IAP警报的发生率并改善手术条件

摘要

现有研究尚未使用客观评估方法探讨深度肌松对手术条件的影响。在这项前瞻性随机对照研究中,研究者评估了腹腔镜结直肠手术中深度肌松对手术条件的影响。研究者使用计算机生成的随机编码,将患者随机分配到中度肌松组(维持四个成串刺激(train-of-four,TOF)1-2,并用新斯的明拮抗)或深度肌松组(维持强直刺激后计数(post-tetanic count,PTC)1-2和使用舒更葡糖钠进行逆转)。主要结局是术中腹内压突然增加的次数。次要结局是术中自主呼吸的恢复、需要追加肌松的数量、手术条件的外科评级以及患者的满意度。评价手术条件的外科医生和检查术后指标的研究人员对患者组别分配保持盲态。该研究总共招募了70名患者,最终对其中64名(每组32名)患者进行了分析。与深度肌松组相比,中度肌松组的腹内压增加次数(14/32 vs. 6/32;p = 0.031)、术中自主呼吸恢复次数(16/32 vs. 2/32;p < 0.001)和追加肌松需求次数(21/32 vs. 8/32;p = 0.001)显著增加。选择性腹腔镜结直肠手术中,腹内压警报发生率的发生率显著降低,这一结果显示与中度肌松相比,深度肌松提供了更好的手术条件。

   

 背景介绍 

  

深肌松可促进腹腔镜手术的顺利进行。腔镜手术的手术野相对封闭且空间有限,因此,患者轻微的移动就会对手术条件产生明显影响。已有研究评估了深肌松对不同类型腹腔镜手术中手术条件的影响[1-4]。但这些研究采用的外科评分量表完全由外科医生进行主观评价。本研究的研究假设为我们预设手术中深度肌松可改善手术条件,即深肌松可降低腹腔镜结直肠手术患者气腹期间的腹内压(intra-abdominal pressure,IAP)警报发生率 。

   

 方法 

  

本研究的入组对象是选择性腹腔镜结直肠手术的患者。

下述患者未被纳入:年龄< 18岁;ASA评分 ≥3;体重指数(BMI)< 18.5或≥35 kg.m-2;神经肌肉、肾脏或肝脏疾病史;既往腹部手术史;以及在使用影响神经肌肉功能的药物。

使用计算机生成的随机代码,将患者随机分配到中度肌松组或深肌松组。负责评定手术条件的外科医生和检查术后指标的研究者对组别分配保持盲态。

患者术前接受静脉注射(i.v.)咪达唑仑0.03mg.kg-1,使用丙泊酚1-2 mg.kg-1和初始剂量为 3 ng.ml-1 的瑞芬太尼靶控输注(target-controlled infusion,TCI)诱导麻醉。使用地氟醚以及瑞芬太尼TCI滴定进行麻醉维持,维持BIS 40-60,平均动脉血压维持在术前值的20%以内。

在麻醉诱导后,使用肌加速法(TOF-Watch-SX;MSD BV,Oss,荷兰)监测上睑提肌的基线反应。

术中腹内压保持在12mmHg,IAP的压力警报设置为> 15mmHg。麻醉医生观察并记录由于IAP突然增加或自发通气恢复而引起的警报次数和需要追加肌松药物的次数,排除套管针插入、二氧化碳注入或手术医生施加的外部压力导致的警报 。手术结束时,中度肌松组给予50 μg.kg-1新斯的明和10 μg.kg-1格隆溴铵静脉注射,深度组使用 4 mg.kg-1舒更葡糖钠静脉注射拮抗。在确认患者恢复到TOF比值 0.9、自主呼吸和意识恢复后,拔管并转移至恢复区。记录新斯的明/舒更葡糖钠给药后达到TOFr 0.9所需时间;术后1小时、24小时和48小时,评估口干的发生率和术后肠蠕动恢复的时间;外科医生在患者转出手术室前,使用5分制量表对手术条件进行评分(表1);使用另一项5分制量表来评估患者满意度;手术条件和患者满意度评分从良好到最佳(4 - 5分)被认为是可接受的。同时还记录了患者的住院时间。

表1.手术评定量表[2]

NMBA,神经肌肉阻滞剂。

主要结局指标是IAP警报的发生率。

每组招募35名患者,预计脱落率为10%。

卡方检验(Chi-square test)和曼-惠特尼秩和检验(Mann-Whitney U-test)用于分析IAP警报和自发通气的发生率、追加肌松的需求次数、手术评分和患者满意度评分。使用t检验(Student's t-test)和曼-惠特尼秩和检验(Mann-Whitney U-test)分析患者基线特征和其他术中和术后变量。 将p < 0.05定义为具有显著性统计学差异。

   

 结 果 

  

接受入组评估的患者共76人,64人纳入了分析(图2)。两组患者的基线特征没有显著性差异(表2)。中度肌松组的IAP警报发生率、术中自发通气恢复和术中追加肌松的发生率显著高于深肌松组(表3)。中度肌松组术中患者使用的的罗库溴铵用量较少,但TOFr恢复到 0.9的时间显著高于深肌松组(表3)。两组麻醉和手术时间相似(表3)。

与深肌松组相比,中度肌松组获得“可接受”的手术条件评分和患者满意度评分的患者更少(表3和表4)。术后第一次肠蠕动出现时间在两组没有显著差异,中度组患者有更多患者主诉术后24小时口干(表4)。

   

 讨 论 

  

该研究首次在气腹期间使用IAP警报作为手术条件指标。维持术中深肌松降低了腹腔镜结直肠手术中IAP警报的发生率,这反映了手术条件的改善。

图2. CONSORT规范流程图

舒更葡糖钠上市后,评估术中深肌松作用的研究一直在进行,但深肌松的临床效果仍存在争议[5-7]。这些研究的焦点主要是腹腔镜手术中,深肌松是否可以改善腹腔镜手术条件[1-4,8]。而在喉显微手术和病理性肥胖患者的手术中深肌松也显示可改善手术条件和术后结局。

表2. 患者的基线变量
数值为数字或是数字或平均值(SD)

表3. 术中变量 
数值为数字或平均值(SD)

IAP,腹内压;TOFr,四个成串刺激比值;NMBA,神经肌肉阻滞剂。

之前探讨深肌松的研究大多使用外科医生主观评分来评估手术条件,目前,还没有研究使用气腹期间IAP警报次数作为结局变量。研究者试图使用更客观的手术条件指标来评估手术条件,并指出IAP警报可捕捉到人眼可能错过的细微体动;两组患者的可见体动都非常罕见。该研究排除了由外部因素引起的IAP警报,如套管针插入、气体吹入或外科医生施加的压力导致的警报。自发通气的恢复显示出与IAP警报相似的模式,与深肌松组相比,中度肌松组观察到的发生频率更高。这可能是由于肌肉对NMBAs的敏感性差异造成的。与腹部或外周肌肉相比,膈肌从神经肌肉阻滞中恢复得更快[9]

表4. 术中变量
数值是数字或平均值(SD)

基于研究者的临床经验和既往研究,维持术中深肌松并在手术结束时使用舒更葡糖钠逆转,医生的手术舒适度和整体满意度增加,这本身也与患者结局改善有关[8,10]。但该研究没有显示深肌松缩短手术时间。作者之前的研究结果显示在腹腔镜胆囊切除术中,与中度肌松相比,使用深肌松的患者手术持续时间显著缩短[11]

本文根据Koo, B. W., et al. Effects of depth of neuromuscular block on surgical conditions during laparoscopic colorectal surgery: a randomised controlled trial. Anaesthesia 2018.整理。

编辑:沈燕君   审核:张雷

参考文献

1. Staehr-Rye AK, Rasmussen LS, Rosenberg J, et al. Surgical space conditions during low-pressure laparoscopic cholecystectomy with deep vs. moderate neuromuscular blockade: a randomized clinical study. Anesthesia and Analgesia 2014; 119: 1084–1092.

2. Martini CH, Boon M, Bevers RF, Aarts LP, Dahan A. Evaluation of surgical conditions during laparoscopic surgery in patients with moderate vs. deep neuromuscular block. British Journal of Anaesthesia 2014; 112: 498–505.

3. Dubois PE, Putz L, Jamart J, Marotta ML, Gourdin M, Donnez O. Deep neuromuscular block improves surgical conditions during laparoscopic hysterectomy: a randomized controlled trial. European Journal of Anaesthesiology 2014; 31: 430–6.

4. Torensma B, Martini CH, Boon M, et al. Deep neuromuscular block improves surgical conditions during bariatric surgery and reduces postoperative pain: a randomized double blind controlled trial. PLoS ONE 2016; 11: e0167907.

5. Madsen MV, Staehr-Rye AK, Gatke MR, Claudius C. Neuromuscular blockade for optimising surgical conditions during abdominal and gynaecological surgery: a systematic review. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2015; 59: 1–16.

6. Kopman AF, Naguib M. Is deep neuromuscular block beneficial in laparoscopic surgery? No, probably not. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2016; 60: 717–22.

7. Bailey CR. Sugammadex: when should we be giving it? Anaesthesia 2017; 72: 1170–1175.

8. Bruintjes MH, van Helden EV, Braat AE, et al. Deep neuromuscular block to optimize surgical space conditions during laparoscopic surgery: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Anaesthesia 2017; 118: 834–42.

9. Pansard JL, Chauvin M, Lebrault C, Gauneau P, Duvaldestin P. Effect of an intubating dose of succinylcholine and atracurium on the diaphragm and the adductor pollicis muscle in humans. Anesthesiology 1987; 67: 326–30.

10. Meistelman C, Donati F. Do we really need sugammadex as an antagonist of muscle relaxants in anesthesia? Current Opinion in Anaesthesiology 2016; 29: 462–7.

11. Koo BW, Oh AY, Seo KS, Han JW, Han HS, Yoon YS. Randomized clinical trial of moderate vs. deep neuromuscular block for low-pressure pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy. World Journal of Surgery 2016; 40: 2898–903.

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